ГЧП в здравоохранении – выход из пике

Ольга Батура



Несколько лет пандемии COVID-19 дали толчок к развитию здравоохранения, в том числе, заставив обратить внимание правительства на такую слабую его часть, как первичное звено. При этом увеличились не только поступления бюджетных средств, но и все больше инвесторов проявляют интерес к развитию первичной помощи на принципах ГЧП. Эксперт платформы «РОСИНФРА» Ольга Батура наметила перспективы этого сектора в ближайшие годы, а также раскрыла основные проблемы, с которыми сталкиваются участники таких ГЧП-проектов.

Государственная политика в сфере здравоохранения на период до 2030 года[1] должна быть направлена на решение, в том числе задач по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в полном объеме; дальнейшему развитию взаимовыгодного государственно-частного партнерства; привлечению негосударственных инвестиций в основные фонды.

В частности, по результатам послания президента Федеральному собранию была существенно дополнена госпрограмма «Развитие здравоохранения», которая одними из приоритетов долгосрочного развития здравоохранения называет реализацию проектов (инициатив) социально-экономического развития РФ по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи, медицинской реабилитации; создание и развитие медицинской инфраструктуры, в том числе в малонаселенных пунктах, развитие сети медицинских организаций первичного звена в малонаселенных пунктах, приобретение мобильных медицинских комплексов, организация санитарно-авиационной эвакуации в труднодоступных населенных пунктах.

В стране реализуются порядка 155 ГЧП-проектов в сфере здравоохранения (включая санаторно-курортное лечение) на 154,9 млрд рублей, из них порядка 80% - частные инвестиции (117,9 млрд руб.). Большинство проектов, реализуемых в рамках концессий, представлено в отрасли высокотехнологичной и специализированной медицины.

ГЧП-проекты в области первично медико-санитарной помощи, предполагающие, в частности, строительство поликлиник, можно пересчитать по пальцам. В их числе такие концессионные соглашения: создание объекта здравоохранения в Промышленном районе города Оренбурга (Оренбургская область) и его последующая эксплуатация для оказания первичной медико-санитарной помощи; создание консультативно-диагностического центра амбулаторно-поликлинического типа в п. Шушары (Санкт-Петербург). Кроме того, на основании соглашения о ГЧП реализуется проект по созданию семи поликлиник в Новосибирске.

Каждый из перечисленных проектов готовился не один год. Чтобы подготовить концессионную инициативу или предложение о заключении соглашения о ГЧП/МЧП инвестор проходит тернистый путь и вынужден инвестировать собственные немалые средства на еще нулевой стадии проекта, которые в случае неудачи ему никак не возвращаются. Рассмотрим, с какими еще сложностями сталкиваются участники ГЧП-проектов в этой сфере.

С чем сталкиваются инвесторы

Большая доля вероятности реализации проектов в сфере здравоохранения по модели СГЧП или концессионного соглашения зависит от политической воли каждого конкретного региона. Важно отметить, что с 2013 года здания, сооружения, оборудование, транспортные средства и другое имущество, используемые в целях охраны здоровья и находящиеся в муниципальной собственности, должны быть переданы органами местного самоуправления в собственность соответствующих субъектов РФ. Исключение составляют те случаи, когда отдельные полномочия органов власти субъектов в сфере охраны здоровья переданы органам местного самоуправления. Однако такая передача должна быть выполнена в соответствии со № 184-ФЗ. В этом случае оказание медицинской помощи гражданам осуществляется медицинскими организациями муниципальной системы здравоохранения. Часто этот факт упускается из виду, и рассматриваются схемы, предполагающие участие органов местного самоуправления, которые своевременно не передали регионам имущество, которое может быть использовано в целях оказания медицинской помощи, в концессионных соглашениях и соглашениях о ГЧП (МЧП). Вместе с тем, такие конструкции влекут признание указанных соглашений недействительными.

Еще одной проблемой является запрет на изменение целевого назначения реконструируемого объекта концессионного соглашения (п. 5 ст. 3, 115-ФЗ). Соответствующий запрет в 224-ФЗ отсутствует. Однако интересно, что не только судебная практика, но и антимонопольная практика, пошла навстречу инвестору. Например, как следует из решения Калужского УФАС России от 01.06.2017, итоговые технико-экономические показатели объекта концессионного соглашения должны соответствовать определенному в документации назначению объекта – «Медицинская деятельность, деятельность по предоставлению сопутствующих услуг». С данным выводом также солидарен суд, который выразил аналогичную позицию в постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 21.01.2020 № Ф06-55794/2019 по делу № А55-5367/2019.

Другой распространенной проблемой, влияющей не только на потенциальную возможность реализации ГЧП-проекта, но и на его сроки, является то, что земельный участок (или расположенный на нем объект) является зоной с особыми условиями использования территории (ЗОУИТ). В условиях уплотненной городской застройки эти вопросы должны являться ответственностью публичного партнера (концедента) до окончания переходного периода, когда все сведения о ЗОУИТ будут содержаться в едином государственном реестре недвижимости, и решаться быстро. Ведь органам власти проще выявить потенциальные ограничения участков. Однако на сегодняшний день это является, чаще всего, заботой инвестора. Поэтому принятие решения о заключении соглашения, несмотря на различные процедуры согласования органов исполнительной власти регионов, не дает гарантию, что соответствующий риск полностью будет исключен.

В этой связи также следует отметить другую проблему, которая не до конца урегулирована действующим законодательством. Несмотря на то, что оба закона предусматривают в качестве существенных условий концессионного соглашения или соглашения о ГЧП (МЧП) размер арендной платы, инвестор не застрахован от ее изменений, которые могут быть обусловлены различными факторами – от изменения кадастровой стоимости предоставленных в аренду земельных участков до внесения изменений в НПА. Поскольку в большинстве случаев размер платы за предоставленные инвестору в аренду земельные участки определяется формулой, то он не застрахован от роста платы.

Кроме того, платежи за арендуемый медицинской организацией земельный участок также должны покрываться за счет тарифа ОМС. Вместе с тем, следует учитывать, что отметить позицию ВС РФ, который поддержал позицию ТФОМС. Согласно их мнению, медицинская организация должна финансировать за счет средств ОМС свои расходы на арендную плату за пользование имуществом пропорционально объему оказываемых ею медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС, либо пропорционально ФОТ, либо пропорционально площади арендуемого объекта, либо пропорционально иному выбранному показателю. Так, если медицинская организация в период оказания медицинских услуг оказывает не только услуги в рамках программы ОМС, но и на платной основе, то она не вправе производить компенсацию арендных платежей исключительно за счет средств ОМС. В качестве примера можно привести решение Арбитражного суда Воронежской области от 28.10.2016 по делу № А14-1459/2016. Поскольку инвестор, рассчитывая финансовую модель, планирует, в том числе, доходы от коммерческой деятельности с тем, чтобы снизить нагрузку на бюджет, то стабильность размера арендных платежей или их переменчивый характер оказывает существенное влияние на экономику проекта в целом. Смею надеяться, что определенность в данном вопросе внесет судебная практика по концессиям и СГЧП (СМЧП).

В этой связи хотелось бы отметить, что концессионер (или частный партнер) не всегда сам непосредственно занимается медицинской деятельностью. Если действующее законодательство допускает возможность передачи концессионером (частным партнером) части функций, в том числе по целевой эксплуатации, третьим лицам, то может возникнуть проблема с получением средств из тарифа ОМС. Это связано с тем, что в структуру тарифа на оплату медицинской помощи могут входить поименованные частью 7 статьи 35 № 326-ФЗ расходы непосредственно самого общества, а не привлеченных им для оказания медицинской помощи иных лиц, за исключением расходов по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях. Специальные нормы законодательства об основах охраны здоровья граждан и об обязательном медицинском страховании тоже необходимо тщательно учитывать при подготовке правовой и финансовой структуры такого проекта.

Еще одним фактором, оказывающим влияние на реализацию проектов ГЧП в сфере здравоохранения, является отсутствие закрепленных льгот по налогу на имущество. Соответствующие правомочия отданы на откуп региональных властей. На мой взгляд, учитывая неоднородную региональную практику установления льгот по налогу на имущество в отношении объектов здравоохранения, необходимо закрепить соответствующие нормы в Налоговом кодексе РФ, что могло бы выступить одним из стимулов привлечения внебюджетных инвестиций в проекты ГЧП в сфере здравоохранения.

Заключение

На сегодняшний день у регионов существует большой запрос на реализацию проектов ГЧП в области первичной медико-санитарной помощи в связи с износом материально-технической базы и необходимостью обеспечить медицинскую помощь в шаговой доступности, что создает положительную динамику по проектам ГЧП. Полагаю, что вышеописанные проблемы будут достаточно быстро решаться если не при помощи законодателя, то в рамках складывающейся судебной и антимонопольной практики. Радует, что ФАС на сегодняшний день пересматривает свои взгляды на реализацию проектов ГЧП в сфере здравоохранения.

[1] «Прогноз долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2030 года» (разработан Минэкономразвития России)