Пандемия коронавирусной инфекции дала мощный толчок для модернизации здравоохранения, но проблемные области остаются. Управляющий партнер «Медицинской инвестиционной группы» (МИГ) Илья Иванов рассказал, почему пандемия COVID-19 не повлияла на ГЧП-проекты в здравоохранении, с какими проблемами в этой сфере сталкивается бизнес, что должно сделать государство для привлечения в медицину частных инвестиций. 

Распространение коронавирусной инфекции в России никак не повлияло на государственно-частное партнерство (ГЧП) в здравоохранении, потому что его практически нет. Развитие отрасли, можно сказать, находится лишь на стадии замысла, а игроки, к которым относятся частные компании и региональные правительства, являются первопроходцами, которые берут на себя огромные риски, потому что верят в то, что замысел в целом правильный и должен принести пользу.

Медицина с препятствиями

Соглашений, основанных на механизмах ГЧП (государственно-частное взаимодействие, ГЧП, концессии), заключено крайне мало. Каждое из них можно отнести к одному из трех видов:

  • Соглашения, где частный партнер берет на себя огромные финансовые риски.
  • Соглашения, где публичный партнер берет на себя правовые риски.
  • Соглашения, которые не предусматривают целевую эксплуатацию частным партнером, а только стройку и техническую эксплуатацию.

Незначительное количество заключенных соглашений перекрывается чудовищным количеством не заключенных. Годы переговоров уходят на попытки сформулировать простой пункт: гарантия загрузки новой медицинской организации. Также есть проблемы с формулировкой гарантий исполнения взаимных обязательств в отношении оказания медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий медицинской помощи (далее Программа госгарантий). В результате соглашения либо не содержат обязательств публичной стороны, что приводит к финансовым рискам частного партнера, либо выглядят как превышение своих полномочий публичной стороной. В этом случае, как правило, соглашение не заключается, а заключенные заставляют чиновников «плохо спать».

Решение о распределении объемов медицинской помощи и решение об объемах финансового обеспечения принимает комиссия по разработке территориальной программы, но только для медицинских организаций, уже включенных в систему ОМС. Кроме того, полномочия региональных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения внятно прописаны в отношении только подведомственных учреждений, но никак не регулируют возможные отношения с частниками, оказывающими бесплатную медицинскую помощь. В результате формируется парадоксальная ситуация: субъект знает, какие объекты, для какой медицинской помощи и в каком объеме необходимы, но не может заключить соглашение с инвестором, взяв на себя обязательство по загрузке учреждения.

Трудность гарантии объемов редко обсуждается, вместо нее в повестке часто звучат «низкие тарифы ОМС, не позволяющие вернуть инвестиции». Этот тезис не соответствует действительности. Тарифы достаточные при условии, что загрузка новой медицинской организации любой форме собственности соответствует стандартной загрузке действующих объектов, оказывающих аналогичную помощь и работающих в действующих тарифах. Отсутствие соответствующей статьи расходования средств ОМС не имеет отношения к его размеру.

На собственном опыте

В качестве примера приведу опыт МИГ по созданию новых поликлиник. Практически в каждом регионе есть нехватка объектов для оказания первичной помощи. Ветшают старые объекты, растут новые районы, где поликлиник просто нет.

Установленные в большинстве регионов тарифы для поликлиник вполне достаточны. Они сформированы с учетом того, что стандартная городская поликлиника обслуживает порядка 30 тысяч прикрепленного населения, из которых треть пользуется услугами поликлиники часто, а остальные – редко или никогда. Так формируется поток пациентов, которым нужны терапевты, специалисты, диагностика, анализы или врач на дом. Любая новая бесплатная поликлиника получит соответствующий поток сразу и будет обязана обеспечить инфраструктуру в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.

Независимо от выбранного механизма реализации (концессии, ГЧП, ГЧВ), правительство не может дать гарантии решений Комиссии по загрузке, в этом случае  единственным способом становится гарантия определения зоны медицинского обслуживания по территориально-участковому принципу с определенным количеством населения. Только после издания соответствующих нормативных правовых актов Комиссия в рамках действующих тарифов и нормативов объема оказания медицинской помощи (утверждены в Тарифном соглашении и Территориальной программе региона) может выделить новой медицинской организации необходимое плановое задание.

Таким образом были заключены соглашения, в рамках которых работают поликлиники МИГ и другие частные организации в Санкт-Петербурге, Ленинградской, Смоленской, Костромской, Ульяновской, Белгородской, Челябинской и других областях. 

Сомнения в полномочиях

Многие регионы испытывают сомнения в наличии у себя не только полномочий в гарантиях решений Комиссий, но и по передаче территорий и населения. Причина в том, что существующие законы, регулирующие организацию оказания первичной помощи, были сформулированы, когда частные медицинские организации практически не работали в рамках системы ОМС. В результате ни в №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ни в приказе Минздрава от №406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» нет прозрачного описания полномочий субъекта РФ по выделению зоны обслуживания и населения для новой медицинской организации любой формы собственности.

Единственно законным путем часто является прикрепление населения к новой медицинской организации через подачу застрахованными лицами заявлений  на выбор учреждения. Это делает реализацию новых проектов невозможной по экономическим причинам: отсутствие населения на старте работы не дает права Комиссии утвердить для новой медицинской организации плановые объемы и финансирование, они остаются в  государственном учреждении, которое вынуждено продолжать обслуживание участков.

Сомнения региональных органов власти в полномочиях по передаче территорий и населения на обслуживание являются сдерживающим фактором развития проектов ГЧП по созданию объектов для оказания первичной помощи. Соглашения не заключаются вовсе или нарушаются публичной стороной на разных этапах реализации проектов, что делает инвестиции в подобные проекты чрезмерно рискованными.

В результате, несмотря на то, что Программа госгарантий является прекрасной базой для развития ГЧП в здравоохранении, государство не имеет уверенных полномочий, позволяющих получить на своей территории новую поликлинику.

Поддержка для здоровья

Часто в СМИ звучат высказывания примерно следующего содержания: давайте пускать частников в ОМС, пусть будет конкуренция и победит сильнейший. Это лукавство, денег ОМС не хватит для экономического выживания нескольких поликлиник в микрорайоне, но этих средств достаточно, чтобы обеспечить доступность и качество медицинской помощи. Не пациент, а органы региональной исполнительной власти должны иметь возможность выбирать эффективного оператора, гарантировать ему загрузку и взамен требовать высокое качество и доступность медицинской помощи.

Отсутствие сомнений у региональных органов исполнительной власти в наличии у них соответствующих полномочий сделало бы реализацию Программы госгарантий приоритетной задачей, а медицинские организации любой формы собственности стали бы эффективными инструментами ее реализации.

Подводя итог, для развития проектов ГЧП в здравоохранении необходимо предусмотреть:

  • возможность (на период хотя бы 5 лет) правительствам при заключении инвестсоглашений гарантировать объемы и фиксировать тарифы для вновь созданных организаций для оказания медицинской помощи в рамках Программы госгарантий;
  • для создания поликлиник, центров врачей общей практики, амбулаторий и ФАПов с применением механизмов ГЧП необходимо внести изменения в №323-ФЗ и в приказ Минздрава №406н в части уточнения безусловного наличия полномочий у региональных органов исполнительной власти по определению территорий обслуживания и передаче населения вновь созданным организациям любой формы собственности для оказания первичной медицинской помощи в рамках реализации Территориальных программ и в соответствие с действующими тарифами.
Оставить свой комментарий Прокомментировать
Все комментарии (0)
Вернуться наверх страницы